胃癌的临床分型
主讲;张胜兵
我们现在讲胃癌的临床分型。
我们仍然按照阴证和阳证来分，这样简单一些。既不按照六经来分，也不按照脏腑来分，而是按照阴阳辨证来分。将胃癌分为阴证、阳证、阴阳交错证以及虚证这4种大的证型。对于脏腑的兼证，我们就顺带到这几种证型里面去讲解。
1、阳证：
何为阳？就是有热的这种情况，我们称为阳证。当然，临床中，并不能见到绝对的阳证和绝对的阴证，大部分证型都是阴阳交错。只不过，我们把它这样去分的话，阳占绝对的情况之下，我们把它称为阳证。比如有明显的怕热、脉数等等阳的表现的时候。明显的有寒的，我们就把它称为阴证。而阴阳、寒热都有表现的，我们把它称为阴阳交错证。另外，有一些阴和阳表现都不明显的，就是既不偏阴，也不偏阳，我们称之为平证。按阴阳来分的话，就是阴证、阳证、阴阳交错证和平证。虚证，就不在阴阳之列。从虚实的角度上来分，因为所有的癌症到后期都虚，所以就加了一个虚证。
今天我们讲胃癌，有阴证、阳证、阴阳交错证和虚证，为什么没有平证呢？因为与胃这个脏腑有特殊的关系。脾胃为升降之枢纽，胃降脾升，特别关键，在这个地方会出现阴证、阳证、阴阳交错证，而出现绝对平证的时候比较少。所以，我们就没有说平证。而乳腺癌就不一样，乳腺癌不属于内脏，也可以说皮里膜外吧，所以它出现阴证、阳证和平证，当然也会有一些阴阳交错证。所以在乳腺癌里面，我们讲的是阴证、阳证、平证和虚证。而在胃癌里面，我们讲了阴证、阳证、阴阳交错证和虚证，平证暂时不单独列为一证。
阳证，可以认为是痰热互结证。如果联系到脏腑，认为是肝胃郁热也可以。这种情况之下，病人会出现口苦咽干、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦、急躁、反酸、胃痛（是一种灼热的痛），这都是一派热像。舌红苔薄黄，脉弦数。这种胃癌，我们把它归为痰热互结。按脏腑说的话，归为肝胃郁热。如果从阴阳上讲，我们把它归为阳证。
这种证型我们运用的方剂是柴芩陷胸汤。顾名思义，“柴芩”就是柴胡、黄芩，由小柴胡汤合小陷胸汤加减化裁而成，因而它的名字叫柴芩陷胸汤。
处方：柴芩陷胸汤
组成：
柴胡12g黄芩10g黄连6--18g
生半夏15g全瓜蒌20g吴茱萸3g
蒲公英30g煅瓦楞子30g浙贝母30g
生南星15g茯苓15g陈皮15g青皮10g
三棱10g莪术10g丹参30g桃仁10g
鳖甲30g
黄连，要根据热的情况，来确定它的用量。为什么会6--18g呢？因为肝胃郁热，热象明显的时候，我们会把左金丸也加进来。左金丸是黄连18g生吴茱萸3g按6:1的比例。所以我们这里是6--18克。
有的人就会问了：柴芩陷胸汤是治疗阳证胃癌的，为什么会有吴茱萸这味温药呢？这里用吴茱萸有两层用意：第一层用意，吴茱萸3g是来反佐的，方中用了大量的寒性药，为防止其苦寒伤阳，所以用吴茱萸来反佐之；第二层用意，黄连配生吴茱萸，就是左金丸，用于肝胃郁热，肝火犯胃。柴芩陷胸汤里面其实是有左金丸的成分。
2、阴证：
阴证，如果从脏腑角度来讲，是脾胃阳虚；从寒热上讲，是中焦虚寒。胃癌阴证的临床表现是胃脘冷痛，喜温喜按，而且疼痛绵绵不休，得温则缓，甚则泛吐清水，食少纳呆，大便溏稀，神疲怠倦，四肢不温，脉虚缓无力。
治则：温中健脾，和胃止痛，软坚散结，温化寒痰。
方剂：桂附丹参饮
组成：
桂枝10g肉桂6g黑附片10g人参15g
黄芪30g生白芍10g干姜10g
高良姜10g炒白术10g香附10g
丹参30g檀香6g砂仁6g生半夏15g
生鸡内金15g三棱10g莪术10g
枳实10g青皮10g茯苓15g
这个方子其实里面又有良附丸的影子，又有黄芪建中汤的影子，又有附子理中丸的影子，又有丹参饮的影子，另外，还有《医门推敲》第一部里面的“莪术开胃汤”的影子，好像都有，又好像都不是，其实它是叫桂附丹参饮，适用于治疗阴证的胃癌。里面用到了附子、肉桂、桂枝、高良姜、砂仁，这些温性的药，来补阳温化寒痰。另外，用了黄芪30g人参15g，虽然它的脉象弱，但仍然加了三棱、莪术、青皮、枳实，为什么呢？因为这些破气的药碰到了大剂量的人参、黄芪，他们就破气而不伤正了。这里，我们运用到的软坚散结，所谓的抗肿瘤的药是生半夏、生鸡内金、三棱、莪术、青皮、枳实。
这个方子是治疗阴证的胃癌，如果阴证调了，阳虚寒凝的情况得到了缓解之后，也就是阳补了，气补了之后，我们仍然可以加大剂量的软坚散结、活血化瘀的药。
1阴阳交错证：
我们刚才讲的胃癌病案，其实就是一个阴阳交错证。阴阳交错证的病人，会出现胃痛、呕吐，但是他的寒热交错之后，有时候可能反映出微热的这么一种现象，比方说，纳食减少，朝食暮吐或者暮食朝吐、反胃，有些会出现呕吐下利，舌淡苔薄黄，脉弦滑或弦滑小数这么一种情况。但是，临床当中会出现更为复杂的一些情况，可能兼杂着其他的证，要综合起来评判。
方剂：失笑泻心汤。
组成：
生半夏15g黄连3g黄芩10g干姜10g
人参10g甘草10g炒蒲黄10g
炒五灵脂10g丹参30g檀香6g
砂仁6g生南星15g枳实10g三棱10g
莪术10g青皮10g生鸡内金10g
陈皮15g茯苓15g煅瓦楞子30g
浙贝母30g
临证当中切不可拘泥。比方说，我们的病案当中，运用到了失笑泻心汤，其实也合了四磨汤在里面，所以临证的时候要综合分析判断。
1虚证：
虚证是所有的癌症到了晚期以后，都会出现的这个证型，所以它并不具备特定性，不是说哪一种癌症的虚证，用哪一种方，都差不多，没有特定的。对于虚证，仍然是气血两虚、肝肾亏虚、脾胃虚弱，也就是说，仍然用十全五仙汤。
临床中，以十全五仙汤为基础，如果有肝肾亏虚的，要加补肝肾的药，因为十全五仙汤是气血两补，再加健脾胃的和安神为主的，并没有兼顾肝肾。所以说，在十全五仙汤的基础之上，虽然它适用于一切晚期肿瘤癌症，但是，对于具体的情况，还是要具体的加减。
在兼证当中，我们再把脏腑辨证，顺带讲一下。
在兼证当中如果出现了肝胃不和，可以用柴胡疏肝散加减，或者逍遥散加进去；
如果出现了脾虚气滞，可以用异功散或者香砂六君丸加减；
如果出现了胃热伤阴，可以用沙参麦冬汤或者益胃汤来加减；
如果出现了脾肾两虚，可以用四君子汤合左归丸或者右归丸（阴虚的就合左归丸，阳虚的就合右归丸）。
编辑：庸胜堂李燕编审：庸胜堂李拙远刘国峰束新飚监制：庸胜堂创始人张胜兵出品：庸胜堂国际中医传承机构
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