介绍
强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是强直（Ankylos）与脊柱炎（Spondylitis）两个词的结合。AS是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS。AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族发病倾向。AS最常见的和特征性的早期主诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：（1）背部不适发生在40岁以前；（2）缓慢发病；（3）症状持续至少3个月；（4）背痛伴发晨僵；（5）背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。那么同样有腰背痛的疾病还有很多（包括炎症性的及非炎症性的），原发性AS应注意与哪些疾病鉴别？一、炎症性腰背痛
1.类风湿关节炎类风湿关节炎以女性多见，但以腰骶部疼痛为首发症状的不多见，更常累及双手指间关节、掌指关节和腕关节，且呈双侧对称性。如侵犯脊柱，多只侵犯颈椎，一般不侵犯骶髂关节，血清RF阳性，HLA-B27呈阴性。2.与其他继发性脊柱关节炎鉴别包括银屑病关节炎、反应性关节炎、炎性肠病所致的中轴关节炎。继发性脊柱关节炎除了炎性腰背痛，可能有以下特征：①银屑病；②关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；③炎性肠病。与原发性AS可资鉴别。二、非炎症性腰背痛
3.腰骶关节劳损慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活动不受限，X线无特殊改变，与AS典型的X线片显示骶髂关节间隙变窄、模糊，关节融合等易于鉴别。急性腰骶关节劳损，疼痛因活动而加重，休息后可缓解。HLA-B27呈阴性，免疫炎症指标一般正常。
4.腰椎骨关节炎腰椎骨关节炎老年人常见，可有腰椎椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘，引起腰部局部的疼痛和僵硬感，并可出现间歇性跛行以及马尾综合征。骨关节炎的X线特点为：软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成。HLA-B27呈阴性，免疫炎症指标一般正常。
5.腰椎结核腰椎结核临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形等与AS相似，但X线检查可鉴别：腰椎结核其脊椎边缘模糊不清，椎间隙变窄，前楔形变，无韧带钙化，有时有脊椎旁结核脓肿阴影存在，骶髂关节为单侧受累；且HLA-B27呈阴性，免疫炎症指标一般正常。
6.腰椎间盘突出腰椎间盘突出常因腹压增加、腰姿不正、突然负重、受寒、受潮等诱发。椎间盘向后突出压迫神经根，从而产生腰背痛、放射性下肢痛，马尾神经症状如大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。腰椎间盘的退行性改变是腰椎间盘突出症的基本病因。该病一般无免疫炎症。影像学检查有明显的腰椎间盘突出，可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等，与AS易于鉴别。
7.弥漫性特发性骨肥厚综合征该病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性。根据以上特点可将该病和AS区别开。
8.髂骨致密性骨炎本病多见于青年女性，其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，故不同于AS。
9.纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征患者可出现腰背及臀部性肌肉疼痛，其压痛点存在于肌腱、肌肉及其他组织中。约90%的患者有睡眠障碍或精神创伤史，多见于女性，最常见的发病年龄为25～60岁。HLA-B27呈阴性，腰椎影像学检查、免疫炎症指标一般正常。
专家点评
在年之前，尚未出现中轴型SpA的概念，而是SpA的总称，它包括了AS和PsA等在内。在年，ASAS提出了新的“中轴型SpA”的分类标准，该标准包括了“放射学阴性的axSpA（nr-axial-SpA）”和“AS”，给未达到AS阶段的病情处于早期阶段的患者一个相对明确的分类诊断，在后续的药物临床试验中，适应证也纳入了“放射学阴性的axSpA”，给临床提供了诊治依据。研究中，对axPsA的诊断进行了定义，也参照AS的纽约标准：骶髂关节炎符合单侧2级以上骶髂关节病变，或者双侧1级以上骶髂关节放射学特征性改变或出现IBP。本内容中，比较PsA与AS、axSpA与axPsA之间的区别，结果两两之间都是存在一定的差异。如：（a）骶髂关节炎阳性率：PsA＜AS，axPsA＜axSpA；（b）HLA-B27阳性比例：PsA＜AS，axPsA＜axSpA；（c）IBP：PsA＜AS，axPsA＜axSpA。本文中提到的研究，还比较了AS和PsA患者的临床特征的区别：（1）无论是否伴有中轴病变，PsA患者的炎症活动更为明显，关节受损风险更高。（2）axPsA更常有附着点炎，而AS更容易有虹膜炎，研究还发现目前更多的AS患者接受生物治疗，而PsA患者接受常规的DMARD治疗。（3）axPsA影像学上颈椎受累更常见，颈椎小关节融合发生率更高，且基因学上，只有14%-44%的患者HLA-B27阳性，更常见的是HLA-B08和HLA-B38阳性，与axSpA还是有一定的区别。（4）IL-17抑制剂司库奇尤单抗、IL-23抑制剂古塞奇尤单抗以及IL-12/23抑制剂乌司奴单抗在axPsA的疗效数据分析方面效果更佳。在临床中，我们对于PsAAS、axPsAaxSpA均需要认识到它们之间存在一定的差异，在临床诊治中，要进行一定恰当的判断，选择更适合患者的方案。患者可扫码
