中西医结合治愈风湿热持续高热1例
医院李彦坤方波侯园园王庆雷
年初，在全国范围内展开了防控新型冠状病毒肺炎疫情阻击战。医院将内科四病区暂定普通发热病房。其中收治风湿热高热1例，治疗过程颇为艰辛，15天成功治愈高热，现报道如下：
患者陈某，男，21岁，系沙河市某村农民，主因“发热、咽痛、关节疼痛3天。”由门诊以“发热原因待诊”于-2-：00收入院。患者于3天前无明显诱因出现发热，咽痛，双侧髋关节及双侧肩锁关节疼痛，最高体温39.4℃，高热时可出现全身乏力、心慌，无鼻塞鼻涕，无咳嗽咳痰，无呼吸不畅，无头晕头痛，曾在家自行口服药物治疗，具体用药不详，效果不佳。入院症见：神清，精神一般，发热，体温38.0℃，咽痛、咽干、口干，双侧髋关节及肩锁关节疼痛，3天饮食极少，小便黄、大便正常，舌淡红苔薄白，脉弦滑。既往风湿热病史12年余，间断高热和关节疼痛，一般治疗15-20天高热愈。5年前曾高热等再次医院，和目前症状相同，再次诊断为风湿热，予抗生素、阿司匹林、激素等治疗，半月后出院。出院后肌注长效青霉素半年。否认新型冠状病毒肺炎流行病学史，1月15日所乘G从保定回家已有20天，其所乘当日列车无疫情报告，与其接触的人无发热、干咳等症状；否认牛、羊等动物接触史、未食用牛奶及未制熟牛、羊肉等；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血、外伤及手术病史；否认食物药物过敏史。R19次/分BP/88mmHg，经皮血氧饱和度正常。胸廓对称，胸部叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界叩诊无扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余腹部等查体未见明显异常。辅助检查：心电图：窦性心动过速，T波异常。今日门诊检查：血常规：WBC：14.65×10^9/L，N：83.7%，L：11.1%，HGBg/L，RBC：4.45×10^12/L，PLT：×10^9/L。C反应蛋白.8mg/L。胸片示：右肋膈角变钝。乙型流感病毒抗原阴性。甲型流感病毒抗原阴性。
入院诊断：中医诊断：发热太阳少阳阳明合病小柴胡加桂枝、石膏、桔梗汤证西医诊断：1.风湿热2.窦性心动过速
入院后予头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静点日2次抗菌消炎，维生素c针3g静点日1次补充维生素、平衡水电解质等对症治疗。当日下午出现1次高热、夜间出现2次高热，每次布洛芬片后汗出逐渐退热。
-02-05，患者上午无发热，下午高热1次，夜间高热2次，无寒战，口服布洛芬后汗出逐渐热退咽痛、咽干、口干，双侧髋关节及肩锁关节疼痛，3天饮食极少，小便黄、大便正常，舌淡红苔薄白，脉弦滑。中医辨证为太阳少阳阳明合病，小柴胡加桂枝、石膏、桔梗汤证。
柴胡24g清半夏10g黄芩10g甘草10g桔梗10g桂枝15g石膏30g党参15g干姜3g大枣6个（劈开）5剂机煎中药日1.5剂分3次口服。查风湿四项：血常规：WBC：13.84×10^9/L，N：90.8%，L：5.4%，HGBg/L，RBC：4.10×10^12/L，PLT：×10^9/L，抗链球菌溶血素未见异常，类风湿因子24.74IU/mL，血沉82mm/h；全自动尿液分析：酮体+-，葡萄糖+-，余正常；肾功能：CREA59umol/L，余正常；离子测定、肝功八项、心肌酶未见异常，肺炎支原体抗体阳性。肺部CT：未见明显异常。
-02-07患者发热同前。每天3次高热，根据风湿热诊断标准：1）主要指标：心脏炎，关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下结节；（2）次要指标：既往有风湿热史，关节痛，发热，急性期反应物升高，I°房室传导阻滞；2.诊断方法2项主要指标或1项主要指标加2项次要指标，加近期A族链球菌感染的指标；近期猩红热或ASO或其他抗链球菌抗体滴度升高或咽培养A族溶血性链球菌阳性。而且球菌感染最直接的证据是在咽部培养出A组R溶血性链球菌，其阳性率仅有20%～25%。抗链球菌抗体滴度升高也是新近链球菌感染的可靠指标，链球菌感染后约两周左右，大多数风湿热患者（75%～80%）的ASO滴度升高大于U，4～6周时达高峰，8～10周后逐渐恢复正常。咽培养、尿链球菌抗原、自身抗体、降钙原素等我院都不能检查，故高度怀疑风湿热，停止静点头孢哌酮钠舒巴坦钠，予注射用青霉素钠万单位Q8h静点抗菌消炎，继续观察治疗。
-02-07患者发热、关节痛同前，饮食明显增加，咽痛减轻，仍口干、小便黄、大便正常，舌淡红苔薄白，脉弦滑。增加石膏用量，并加薏苡仁、芦根、白茅根清热利湿。
柴胡24g清半夏10g黄芩10g甘草6g石膏45g党参10g芦根30g白茅根30g干姜3g薏苡仁30g桂枝15g5剂机煎中药日1.5剂分3次口服。
-02-09将注射用青霉素钠改为万单位Q6h静点抗菌消炎，予阿司匹林肠溶片mg日3次口服解热止痛、抗风湿治疗。
-02-10患者高热同前，复查查风湿四项：血常规：WBC：18.33×10^9/L，N：92.7%，L：5.0%，HGBg/L，RBC：3.75×10^12/L，PLT：×10^9/L，血沉mm/h，类风湿因子、抗链球菌溶血素未见异常。今日复查血常规：WBC：23.97×10^9/L，N：90%，L：7.8%，HGBg/L，RBC：4.01×10^12/L，PLT：×10^9/L。王庆雷主任医师建议仍需进一步检查排查感染灶，复查肺部CT未见明显异常；脾脏双肾超声：1.肝胆未见异常，脾大2.双肾未见明显异常。王庆雷主任医师考虑青霉素耐药，指示停用青霉素，使用头孢类、红霉素或喹诺酮类抗生素。予乳酸左氧氟沙星氯化钠液ml静点日1次抗菌。
-02-12复查血常规：WBC：12.99×10^9/L，N：86.9%，L：8.9%，HGBg/L，RBC：3.91×10^12/L，PLT：×10^9/L。
患者下午不再高热，每日夜间高热2次，无寒战，咽痛、口干明显好转，无咽干，无口苦，饮水一般，不甚喜欢饮水，仍关节痛，使用退热药时方出汗，小便稍黄，大便不成形，日1次，腹部怕凉，精神欠佳。舌淡红苔薄白微腻，脉浮、沉取无力。辨为太阳阳明太阴合病，故用桂枝芍药知母汤合麻杏苡甘汤加味治疗。桂枝20g白芍15g甘草12g麻黄20g白术30g知母20g防风20g黑顺片15g薏苡仁30g炒苦杏仁15g石膏45g苍术10g穿山龙30g5剂机煎中药日1.5剂分3次口服。
-02-16患者每日夜间高热1次，稍有咽痛、无口苦、口干、咽干，不喜饮水，无关节痛，使用退热药时方出汗，小便不黄，大便成形，日1次，腹部无怕凉，精神好转，舌淡红苔薄白，脉浮、沉取较有力。中医腹诊：左胁下抵抗。辨为太阳少阳阳明太阴合病，原方去石膏、减白术用量合小柴胡汤去半夏加桔梗、厚朴。
桂枝20g白芍15g甘草12g麻黄10g白术20g知母20g防风20g黑顺片15g薏苡仁30g炒苦杏仁15g苍术10g穿山龙30g柴胡20g黄芩10g桔梗10g厚朴20g干姜5g大枣6枚（劈开）5剂机煎中药日1.5剂分3次口服。并将阿司匹林增为1mg日3次口服抗风湿。
-02-19．患者昨日夜间高热1次并伴呕吐1次，为胃内容物。将阿司匹林减为mg日3次口服抗风湿。患者要求去邢台进一步检查。到邢台后未予治疗，排除新型冠状病毒肺炎后，通知回家观察。患者19日未发热，20日上午中度发热1次，至今-02-24再无发热等症。
结语：风湿热属风湿免疫疾病，归入儿科教材中。本案风湿热诊断依据不够充分完全，但又未能诊断其他疾病。对于风湿热高热通常使用激素方能控制。这是我科首例此类病人，通过中西医结合诊疗在未使用激素的情况下成功控热。本方以小柴胡汤、桂枝芍药知母汤、麻杏苡甘汤为主，该方出自《伤寒杂病论》，其中小柴胡汤取其和解少阳、扶正祛邪之功。其中柴胡为君药，用量达24g以上。据研究表明,小柴胡汤具抗变态反应、抗炎和增强免疫功能作用。桂枝芍药知母汤、麻杏苡甘汤为治疗风湿之经方名方，且方证符合，诸药合用共起清热解表、祛风利湿、益气温阳之功。或加石膏清阳明热，加苍术、厚朴、穿山龙增加利湿效果，患者较快得以康复。
预览时标签不可点