医院肾病科
援疆专家李铭新
哪里才能有对人类深刻情感和意志的洞察？哪里才能感受到对英雄主义和人类友爱的伟大愿景的召唤？就让天山的云松，塔里木的胡杨，戈壁的红柳告诉你吧。
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年11月，我选择远行，风雨兼程，跋涉数千里来到乌鲁木齐。
我所医院是医院，床位数超过，职工余人。我所在的肾病科拥有近60张床位，50台血液透析机，两台自动化腹膜透析机，两台床旁血滤机。在我之前，我院已经派出两位同事，每人一年对口支援该科室。一位同事重点做了重症透析的工作，另一位重点做了自动化腹膜透析的工作。所以，摆在我面前的第一个难题就是：还有没有发展的空间？如果有，发展的方向是哪里？
我经过仔细调查研究，发现血液透析还有很大的发展空间，表现在血透室还有三分之一的空间可以摆放近20台血透机，至少可以增加80个病人，可以达到人的规模。这样的话，每月的透析例次将达到例次的新高度。根据我对国内外血液透析中心考察的经验，每月透析例次是一个投入产出达到最佳比例的经营规模。只有达到这个数量，才能催生出一个熟练的血管通路团队，才能发现并积累救治少见透析并发症的经验，才能形成优势吸引效应，并为后续的技术进步、科研创新储备足够的患者资源。而且，也为下一步增加人手、引进人才打下了良好基础。
我的观点一提出，马上得到科主任的认同，也得到两位退休主任的热烈响应。因为这个主要目标定位是清晰的、现实的，因而在操作上具有切实的可行性，科里职工的思想很快就统一了，都愿意积极配合。
如何去实现这个目标呢？尤其是一医院就在附近，竞争肯定是无法避免的，必须要打响自己的品牌。
率先开展显微镜下动静脉內瘘成形术
中医有自己的特色，也有天然的亲和力，可以把潜在的有透析需求的病人吸引过来。但也有弊病，由于病人过分相信中医的疗效，没有意识到中医的弱点，很多病人透析时机过晚，导致病死率增加，生存期短。因此，有必要转变医生和病人的观念，中西医各自扬长避短。我提出要推广“有计划透析”的理念，为此我专门复习了国内外文献，结合我们的发展经验讲了一堂课（《KDIGO透析时机年更新版》），解除了关于早透析与晚透析的学术纷争所引起的困扰。为帮助病人认识到过晚透析的危害，动员科室力量制作宣教片，让刚经历生死劫难的透析病人现身说法，同时配上医生护士宣讲透析知识消除病人的恐惧，最后要让病人了解国家的医保政策，免除后顾之忧。
第二步，发动群众，在收治病人上，优先考虑有透析需求的病人；在会诊转诊时，注意留下有潜在透析需求的病人；特别是在门诊坐诊时，要千方百计地为这些病人开辟一条龙的绿色通道。
第三步，在全疆率先开展显微镜下动静脉內瘘成形术，实现零的突破，以这种新技术开创科室工作的新局面。显微镜下手术的优点是：解剖结构清晰，血管外部修剪精细，避免外膜混入血管内部；血管内的钙化、脂肪沉积、血栓机化也一目了然，提早判断內瘘预后；避免分层的动脉内膜被误缝或没缝上；血管对合更好，减少缝合的针数；使改连续缝合为间断缝合成为可能，为吻合口充分发育创造条件。因此，显微镜下动静脉內瘘成形术具有成功率高，狭窄率低，易化手术操作的特点。在不到一年的时间里，我手医院培养了一名显微镜下动静脉內瘘成形术的主刀医生，一名助手，医院一名医生接受培训，是疆内首批显微外科-肾病科复合人才。
这期间，我制作完成的培训文件有：《中国血液透析用血管通路年专家共识解读》、《Atlas血管通路类型简介》、《移植物动静脉內瘘手术方案选择》、《动静脉內瘘术后出血处理规范》。
在显微內瘘技术全面铺开之时，适时开展自体血管（大隐静脉）移植搭建內瘘一例，医院首例，开展全新碳涂层锥型渐变聚四氟乙烯人造血管植入搭建內瘘一例，是全疆首例。并争取到新疆肾科年会的医院召开，盛况空前，与会的疆内外医院肾科对新疆血管通路发展所作出的贡献。
截止到我完成援疆任务时，我完成了例显微內瘘手术，是去年的六倍不止。更重要的是，通过內瘘手术，新增透析病人30人以上，月透析人次从例次增加到例次。
在肾炎、肾病上精准发力
有了显微镜下动静脉內瘘成形术的法宝，无医院肾病科的跨越式的发展，但这还不够，这只是组合拳之一。我的另一只手是抓肾炎、肾病。
肾炎和肾病治疗有几个难点：
第一，肾脏病理。病理不明，谈何治疗。通过病理学检查推测病因是我一贯的主张。当然，获取肾脏病理有一定风险。于是我参与到术前出血风险评估工作中去，对于有高出血风险的，早期识别出来，这类病人先完善外围的检查，再创造一些条件，看看能否降低出血风险；对于低出血风险的，打消病人与医生的顾虑，鼓励获取病理资料后再定治疗方案；对于已获取的病理报告，同临床一线医生一起分析情况，制订方案，让临床医生感受到病理诊断的重要性。同时，鞭策病理进步，在我的督促要求下，科室的病理医生在年终于开展了待检组织的IgG亚型检测、抗磷脂酶A2受体的抗体检测。
第二，血栓风险的防范。肾病综合征的病人发生低蛋白血症后，血栓的风险一下子就增高了。这种病人往往对治疗不敏感。医院以后，特别强调血栓的评估，连续几月的科室讲课，我都以血栓为题，推广了肾病患者血栓评估办法，推广了低分子量肝素抗凝、华法令抗凝，并开创了利伐沙班在肾病中预防性抗凝的先河。现在，预防性抗凝的理念深入人心，取得很好的临床效果。
第三，利尿剂的使用。改利尿剂的弹丸式注射为持续性维持，合理伍用噻嗪类利尿剂、上皮钠通道阻断剂、醛固酮拮抗剂。如果这个方法得以推广，再严重的水肿也能得以解决，病人满意，医生放心。
第四，充分利用第三方检验的力量，提高肾炎的诊断与治疗水平。例如，通过第三方检验抗磷脂酶A2受体的抗体，区分不少原发性/继发性膜性肾病。通过第三方检验确诊全疆首例血小板蛋白域7A阳性的原发性膜性肾病，并初步取得治疗经验，病人已经获得部分缓解。不仅如此，血清游离轻链的监测作为尿本周氏蛋白阳性病人的重要鉴别手段，也将在科内铺开。而有肾脏病家族史的肾病病人，也将受惠于第三方的基因检测，以确诊和得到相关的遗传学咨询，某些罕见病甚至有药可救。现已发现一例肾小球基底膜胶原蛋白基因罕见缺失突变，为世界首例，即将整理成文发表。
第五，肾病在治疗过程中并发感染的防治。首先，注重“防”。肾病有很多是病原体感染造成的，限于目前手段，我们还不能查到这些病原体。但不等于我们可以不作为。对于高感染危险的病人，我提出一定要排查巨细胞病毒，结核菌，真菌（尤其是曲霉菌、隐球菌）。其次，要预防性治疗。例如，进行联合免疫抑制治疗的，尤其是系统性血管炎的，一定要用磺胺药。对于高度怀疑感染相关性肾炎的，必须以抗感染治疗为主，免疫抑制治疗甚至可以不用。为此，我还做了一个主题发言《论结核相关性肾炎的诊治》、《中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识解读》。
第六，推动肾素-血管紧张素系统阻断剂在肾病治疗中的基础地位，强调清晨与夜间血压达标的重要性。肾素-血管紧张素系统阻断剂在肾病中的作用已经为人所熟知，问题却在于不能知行合一。肾功能差到多少不能用？什么情况下要减量？什么情况下要停药？什么情况下是有效的标志？单剂量就够了吗？双倍剂量就是最大剂量了吗？这些问题是迫切需要澄清的。我用了一场点评，一场演讲解决了这个问题（《RAS与慢性肾脏病进展》）。还有血压的管理，我提出必须将诊室血压的管理转化为居家血压的管理，并身体力行，为每一个就诊的病人讲解居家血压管理的方法并在随访中检验、校正。
短短数月，我参与抢救的危重病例就有：膜性肾病并发肾静脉血栓形成、狼疮脑病爆发、狼疮肺血管炎爆发、上腔静脉受压综合征、肾衰病人扩张性心肌病并发淤血性肝硬化、硬皮病肾危象、免疫抑制后巨细胞重症肺炎。
……
我和主任一起上手术，和科里的同事一起交班，一起讨论病例、复习文献，一起护送病人，一起为危重病人挑灯夜战，一起迎接自治区医疗安全检查，一起突击搬运整理库房，一起规划血透室整改蓝图。我们还一起经历过乌鲁木齐最大的两场雪，一起路过刀郎钟爱过的八楼，一起哧溜过六院的大盘鸡拌面……
我到七一超市打过酱油，我漫步过沙依巴克区各个被时光浸染的小路，我去过中桥，说走就走地跳上去往南山滑雪场的班车，我去过人民剧场旁边的新华书店，在书架的一隅，就着灰色的天光，相中了亚当斯密的《国富论》、卢梭的《社会契约论》……
我将去五一路参加一位远嫁新疆的姑娘的婚礼，我还将去托克逊看早春的杏花，我还想去库尔勒看看晚春的梨花，去伊犁观赏灿烂的夏花薰衣草，如果可能，我想爬一下博格达峰，不为别的，因为，我也是天山之子呀！（援疆专家李铭新）
（编辑：马莹赵婵）
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