无症状性心肌缺血（SMI）亦可称作“无痛性心肌缺血”或“隐匿性心肌缺血”，在临床上指有明确的客观证据证实发生了心肌缺血（如心肌血流灌注提示缺血、心肌代谢异常、心电图提示缺血、左室功能下降等），但患者未见明显胸痛或与心肌缺血相关的主观症状的临床表现。
《冠心病合理用药指南（第2版）》详细介绍了SMI的定义，可能机制以及诊断，预防和治疗。以下主要为指南中关于SMI的诊断和治疗部分内容。
SMI的诊断
SMI以客观检查为主要诊断依据。动态心电图监测是较为方便可靠的诊断方法之一，可连续记录日常生活中的发作频度、持续时间、缺血程度，以及缺血与心律失常的关系。
其他方法例如心电图运动试验、多巴酚丁胺负荷试验、放射性核素心肌显像等亦可证实SMI的存在。冠状动脉造影、冠状动脉血管内超声（IVUS）可确切地观察冠状动脉管腔和管壁的变化。
1.动态心电图
动态心电图可监测心肌缺血在日常生活中的持续时间、频度、缺血程度、动态变化规律、与日常生活活动的关系等，是目前公认的用于监测SMI的最简单而常用的方法。动态心电图还可观察心肌缺血时心电图改变出现在哪些导联，计算ST段压低的程度（ΣST）可初步估计冠状动脉病变的范围与程度。
动态心电图诊断SMI的标准为：
①R波为主的导联，J点后80毫秒ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV，或上斜型下移≥0.2mV，持续时间≥30秒或≥30次心跳；
②原有ST段下移者应在原基础上再下移≥0.1mV，持续时间≥30秒或≥30次心跳；
③若为ST段抬高，则ST段抬高应≥0～0.15mV，持续时间≥30秒或≥30次心跳。
2.心电图运动试验
心电图运动试验用于检测平时心电图正常而存在SMI危险因素的人群。
心电图运动试验诊断心肌缺血的阳性标准为：
①运动中或运动后J点后80毫秒ST段呈水平型或下斜型下移≥0.1mV，或上斜型下移≥0.2mV；
②运动中或运动后J点后60毫秒ST段呈水平型或弓背向上型抬高≥0.1mV；
③运动中或运动后出现收缩压下降≥10mmHg，或出现室性奔马律，新的心尖部全收缩期杂音，或心率不升（＜次/分），且除外病态窦房结综合征或未停服β受体阻滞剂者；
④U波倒置。
终止指征：
①在无病理性Q波导联ST段抬高＞1.0mm（V1或aVR除外）；
②收缩压下降＞10mmHg且伴有其他缺血证据；
③中度至重度心绞痛；
④中枢神经系统症状，如共济失调、眩晕、晕厥；
⑤低灌注体征，如发绀、面色苍白；
⑥持续性室性心动过速；
⑦检查心电图或收缩压在技术上发生困难；
⑧患者要求终止。单纯性期前收缩、新发生的轻度心绞痛等，不再作为绝对终止指标。
需要注意的是，部分患者检查过程中由于运动量不足，未达到目标心率而提前终止试验可能造成假阴性结果，需要进行鉴别。
3.负荷超声心动图
目前，临床上较为常用的为多巴酚丁胺负荷超声心动图试验。
阳性标准为：
①出现2个或新增2个节段性室壁运动、室壁增厚率异常；
②心电图上出现ST段压低≥0.2mV，或出现严重的心律失常。
超声心肌造影的三维成像可显示梗死、缺血心肌的部位、面积、大小、局部心功能等，对心肌缺血的诊断有重要价值，进行心肌超声造影检查时，灌注正常的心肌组织呈现造影剂增强效应，缺血区域出现造影剂灌注缺损，二者形成明显的分界线，三维成像可以对灌注缺损区单独提取并进行立体显示，直观地了解灌注缺损区的空间分布。
4.核素心肌灌注显像
核素心肌灌注显像常用的显像剂主要是99Tcm-甲氧基异丁基异腈（99Tcm-MIBI）。局部心肌摄取核素的量与冠状动脉血流成正比。另外18F-FDGPET/CT心肌代谢显像是用18F-FDG测定心肌组织的糖代谢来评估患者的心肌活力，是目前公认的心肌活性测定的金标准。
其他检查措施还包括：冠状动脉钙化积分、多排螺旋CT、冠状动脉磁共振成像、冠状动脉造影等。
SMI的预防
对于SMI患者，有效控制冠心病危险因素十分重要。严密监控糖尿病、高血压及高脂血症，戒烟酒、合理饮食等措施可预防SMI。临床医生应对SMI患者定期随访，必要时可做心电图、冠状动脉CT等，以指导其合理用药。
SMI的治疗
SMI的治疗与有症状性心肌缺血治疗原则相同，包括药物治疗、介入治疗及外科手术。
治疗原则上包括扩张冠状动脉、抑制β受体信号传导通路活性、减慢心率，减轻心肌细胞氧耗，降低血小板活性，降脂及保护血小板内皮功能等。
药物种类包括：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、CCB、抗血小板药物及他汀类药物。
硝酸酯类药物可减少SMI发生率及缺血发作的持续时间，β受体阻滞剂和CCB可减少缺血发作次数和持续时间，以减少缺血性心律失常的发生，进一步提高患者存活率；长期服用阿司匹林及他汀类调脂药物可将血脂控制在满意水平，保护血管内皮功能，稳定动脉粥样斑块并防止SMI进一步恶化。中医理论中活血化瘀类的药物对于SMI的症状控制具有一定的辅助作用。
目前ASIST研究，TIBIT等临床试验均证实了β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、CCB对于SMI治疗有效，虽然目前尚未有研究证实上述药物治疗可改善SMI患者的预后，但SMI与有症状的心肌缺血用药方案相同，该方案可有效改善心肌缺血的症状及预后，对于SMI患者来说目前还应采用类似药物治疗，而对于已经发展为缺血性心肌病或出现心力衰竭症状的患者，应使用改善心力衰竭预后的药物。
来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（电子版）,,10(6):1-.
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